一般診療でよく出会う、皮膚科疾患に関係する可能性がある症状　結節性紅斑

定義・概要
下肢伸側に好発する圧痛を伴う紅色結節で、皮下脂肪組織の炎症がその主体である。上気道感染や薬剤、サルコイドーシスなどの膠原病類縁疾患など原因は多岐に及ぶ。
診察時のポイント
治療方針の決定に影響するため、結節性紅斑を疑った際には基礎疾患の検索も重要である。可能性のある基礎疾患を念頭においた問診、身体診察、検査を行うことが望ましい。
診断の流れ
まず問診で先行する感冒症状や直近に開始された薬剤の有無などについて確認し、発熱や倦怠感、関節痛などの全身症状を伴っているかも聞き取る。皮疹は下腿伸側を中心に1～10cm程度までの自発痛・圧痛を伴う浸潤を触れ、熱感をもつ境界不明瞭な紅斑、紅色結節を形成する。潰瘍を形成することはない。両下腿伸側が好発部位であるが、大腿や上肢、体幹部に出現することもある。
真皮から皮下脂肪組織にかけて、特に脂肪隔壁にリンパ球や好中球の浸潤を認める特徴的な病理組織像(隔壁性脂肪織炎)を示すため、皮膚生検が診断において有用である。血液検査では白血球増加、C反応性蛋白（C-reactive protein：CRP）上昇、血沈亢進を認める。
結節性紅斑においては原因が多様で基礎疾患が存在することも多く、診察及び血液検査、必要に応じて画像検査を追加しこれらの検索を行うことが望ましい。結節性紅斑の原因や基礎疾患として細菌性感染症、ウイルス性疾患、膠原病類縁疾患、炎症性腸疾患、悪性腫瘍などが挙げられる。細菌性感染症としては溶連菌感染症、ウイルス性疾患としては伝染性単核球症、B型肝炎、単純疱疹など、膠原病類縁疾患としてはサルコイドーシスやBehçet病、反応性関節炎、悪性腫瘍としては悪性リンパ腫、白血病などがある。また経口避妊薬やヨード系造影剤の使用に続発することもある。
典型的な結節性紅斑は、先行する感冒などの病歴や下腿を中心とした圧痛を伴う境界不明瞭な紅斑の散発といった臨床症状から診断可能である。一方、非典型例に関しては皮膚生検による病理学的評価や、基礎疾患の検索結果などを併せて総合的に診断を行う。
鑑別疾患
【硬結性紅斑】女性の下腿に好発する皮下結節であり、結核に関連するもの(Bazin型)と結核に関連しないもの(結節性血管炎)に分けられる。圧痛は軽度で潰瘍形成を伴う点が結節性紅斑との鑑別点である。
【Sweet病】高熱などの全身症状とともに隆起性紅斑を形成する。顔、頸部、上肢に好発し周囲に小水疱や膿疱を伴うことも多い。まれに潰瘍化を認める。
【蜂窩織炎】皮膚の浅層における急性の細菌感染症であり下肢に好発する。圧痛を伴うやや境界不明瞭な紅斑を呈するが、結節性紅斑と異なり通常単発である。
【深在性エリテマトーデス】皮膚エリテマトーデスの一型であり、常色〜淡紅色の皮下結節を呈する。顔面、肩、上腕、臀部などに好発する。表面皮膚に円板状エリテマトーデスを伴うことも多い。全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus ：SLE）の一症状として現れることもある。
【結節性多発動脈炎】全身の中〜小動脈を侵す血管炎で皮膚のみに症状が限局する皮膚動脈炎という病型も存在する。皮下結節、紫斑、網状皮斑、潰瘍など多彩な皮膚症状が四肢に好発する。
【Weber-Christian症候群】発熱などの全身症状を伴って、全身の皮下脂肪織での脂肪融解による皮下硬結が多発する。下肢からはじまり、体幹上肢に拡大する。
【皮下結節性脂肪壊死】急性膵炎、膵癌の患者において下肢や臀部に圧痛のある皮下結節が多発する。膵逸脱酵素が脂肪織に到達し、脂肪壊死を引き起こす。

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