学術部とのオンライン面談で情報提供を希望される方

本社学術担当によるオンライン面談申込フォームです。
当社製品に関する情報提供をご希望の方は必要事項をご記入いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

※現在はモーラスパップ・モーラステープ・ジクトルテープ・アポハイドローション・オラビ錠・エストラーナテープ・メノエイドコンビパッチ・ネオキシテープ・アレサガテープに関して、受け付けております。
※内容確認および回答の質の向上のため、録画させていただいております。録画データは本目的以外で利用することはございません。あらかじめご了承ください。
※製品に関するお急ぎのご相談はこちらからお問い合わせください。

氏名
$error:name$
メールアドレス
$error:mailaddress$
電話番号 ※半角
$error:telephone$
施設名
$error:facility_name$
製品
$error:product$

※選択した製品以外についても情報提供をご依頼される場合は、『ご希望の情報提供内容』欄にご記載ください。

希望日時
$error:contact_date_1$
$error:contact_time_1$
$error:contact_date_2$
$error:contact_time_2$
$error:contact_date_3$
$error:contact_time_3$
  • 第一候補
  • 第二候補
  • 第三候補
ご希望の情報提供内容
※情報提供できる情報は、承認された「効能又は効果」「用法及び用量」の範囲内に限定させていただきます。
また、保険審査や当社製品以外に関するお問い合わせには回答いたしかねますことをご了承ください。
$error:free_text$
個人情報の取り扱いについて

ご入力いただきました個人情報は会社のプライバシーポリシーに則り、取り扱わせて頂きます。

ご送信前に必ずご確認頂きますようお願いいたします。